استمارة طلب معاينة فنية قبل الربط بالخط الرئيسي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة ‪.....................................................‬‬ ‫رشكة توزيع ‪...............................................‬‬

‫استمارة طلب معاينة فنية‬ ‫قبل الربط بالخط الرئييس‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ف ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املشرتك‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املشرتك (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة املطلوبة‪ ☐ :‬كهرباء ☐ غاز ☐ مياه‬

‫‪ .2‬بيانات املنشأة‪/‬املوقع‪:‬‬ ‫‪ -‬طبيعة االستعمال‪ ☐ :‬سكين ☐ تجاري ☐ صناعي ☐ زراعي‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للموقع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرخصة‪/‬البناء (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬تفاصيل التوصيالت الداخلية‪:‬‬ ‫‪ -‬الرشكة‪/‬املقاول املنجز‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مطابقة للمواصفات‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬

‫‪ .4‬الطلب‪:‬‬ ‫ألتمس من مصالحكم برمجة معاينة فنية للتأكد من مطابقة التوصيالت الداخلية للرشوط الفنية ومعايري السالمة‪،‬‬ ‫قبل الربط بالخط الرئييس‪.‬‬

‫‪ .5‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من رخصة البناء‪/‬االستغالل‬ ‫☐ مخطط التوصيالت الداخلية‬ ‫☐ شهادة املطابقة من املقاول‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املشرتك‪/‬املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬