استمارة طلب مساعدة تقنية أو نقل تكنولوجيا

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة ‪.....................................................‬‬ ‫املديرية العامة ‪...........................................‬‬

‫استمارة طلب مساعدة تقنية‬ ‫أو نقل تكنولوجيا من جهة أجنبية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬معلومات عن الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة عمومية ☐ رشكة خاصة ☐ جامعة‪/‬مركز بحث ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬طبيعة املساعدة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ تكوين وتدريب تقين‬ ‫☐ توريد معدات وتجهزيات‬ ‫☐ نقل برمجيات‪/‬أنظمة معلوماتية‬ ‫☐ رشاكة بحث وتطوير (‪)R&D‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬تفاصيل املرشوع‪:‬‬ ‫‪ -‬القطاع‪ ☐ :‬طاقة ☐ صناعة ☐ زراعة ☐ صحة ☐ تكنولوجيا معلومات ☐ آخر‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للمرشوع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬األهداف املرجوة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املدة الزمنية للتنفيذ‪ .......... :‬شهر‪/‬سنة‬

‫‪ .4‬الجهة األجنبية املقرتحة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الخربة‪/‬االختصاص‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬املربرات‪:‬‬ ‫‪ -‬الحاجة التقنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الفوائد املتوقعة (اقتصادية‪/‬اجتماعية‪/‬بيئية)‪..................................................... :‬‬

‫‪ .6‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ دراسة جدوى تقنية واقتصادية‬ ‫☐ اتفاق مبدئي‪/‬خطاب نوايا من الجهة األجنبية (إن ُو جد)‬ ‫☐ النظام األسايس للمؤسسة‬

‫‪ .7‬الترصيح‪:‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وبأن املساعدة التقنية‪/‬التكنولوجيا املطلوبة سُتستخدم حرصًي ا في األهداف املحددة‪،‬‬ ‫مع احرتام القوانني الوطنية‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‪________________ :‬‬