استمارة طلب فصل الخدمة أو إلغائها

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب فصل الخدمة أو إلغائها‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ف‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املشرتك‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬العقد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة املراد فصلها ‪ /‬إلغاؤها‪**:‬‬ ‫☐ كهرباء‬ ‫☐ غاز‬ ‫☐ ماء‬ ‫☐ هاتف ‪ /‬إنرتنت‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلجراء‪ ☐ :‬فصل مؤقت ☐ إلغاء نهائي‬ ‫‪ -‬تاريخ التنفيذ املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب الطلب‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من العقد أو آخر فاتورة‬ ‫☐ وثائق داعمة (إن ُو جدت)‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بتسديد جميع املستحقات املالية املرتتبة على الخدمة إلى غاية تاريخ الفصل ‪ /‬اإللغاء‪،‬‬ ‫وأقر بصحة املعلومات املقدمة أعاله‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**‪ .6‬قرار املؤسسة‪**:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬

‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬