استمارة طلب ربط مؤسسة إنتاجية بالطاقة الكهربائية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز‬

‫استمارة طلب ربط مؤسسة إنتاجية‬ ‫بالطاقة الكهربائية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة عمومية ☐ رشكة خاصة ☐ تعاونية‬ ‫‪ -‬السجل التجاري‪ :‬رقم ‪ ..........‬بتاريخ ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املوقع‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للموقع اإلنتاجي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط‪ ☐ :‬صناعي ☐ فالحي ☐ خدماتي ☐ آخر‬ ‫‪ -‬املساحة‪ .......... :‬م‪²‬‬

‫‪ .3‬البيانات التقنية‪:‬‬ ‫‪ -‬القدرة الكهربائية املطلوبة‪ .......... :‬ك‪.‬ف‪.‬أ (‪)kVA‬‬ ‫‪ -‬نوع العداد‪ ☐ :‬أحادي الطور ☐ ثالثي الطور‬ ‫‪ -‬طبيعة االستعمال‪ ☐ :‬تشغيل آالت ☐ إنارة ☐ تربيد ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف للممثل القانوني‬ ‫☐ مخطط املوقع (‪)Plan de situation‬‬ ‫☐ شهادة املطابقة من املقاول الكهربائي (إن ُو جدت)‬ ‫☐ رخصة البناء‪/‬االستغالل‬

‫‪ .5‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني واألنظمة املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬