استمارة طلب تصحيح فاتورة كهرباء او غاز

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز‬

‫استمارة طلب تصحيح فاتورة‬ ‫كهرباء ‪ /‬غاز‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ف ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املشرتك‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املشرتك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات الفاتورة محل التصحيح‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم الفاتورة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ اإلجمالي‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬فرتة االستهالك‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫‪ .3‬موضوع الطلب‪:‬‬ ‫☐ خطأ في قراءة العداد‬ ‫☐ خطأ في الحساب‪/‬التسعرية‬ ‫☐ ازدواجية في الفوترة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬مالحظات املشرتك‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫‪ .5‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من الفاتورة محل التصحيح‬ ‫☐ صورة عن قراءة العداد الحالية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ وثائق داعمة أخرى‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املشرتك‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬