استمارة طلب ترخيص لتجارب تشغيلية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة ‪.....................................................‬‬ ‫املديرية العامة ‪...........................................‬‬

‫استمارة طلب ترخيص لتجارب تشغيلية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة عمومية ☐ رشكة خاصة ☐ مركز بحث‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املرشوع‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املرشوع‪/‬الوحدة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط‪ ☐ :‬صناعي ☐ طاقوي ☐ بحيث ☐ آخر‬ ‫‪ -‬رقم الرتخيص‪/‬االعتماد األسايس‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬تفاصيل التجارب التشغيلية‪:‬‬ ‫‪ -‬الهدف من التجارب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية التجارب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املدة املتوقعة‪ .......... :‬يوم‪/‬شهر‬ ‫‪ -‬املعدات‪/‬الوحدات املعنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الكميات‪/‬املخرجات املتوقعة‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬إجراءات السالمة والبيئة‪:‬‬ ‫‪ -‬خطة الطوارئ‪ ☐ :‬مرفقة‬ ‫‪ -‬تقييم املخاطر‪ ☐ :‬مرفق‬ ‫‪ -‬وسائل الحماية‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من رخصة االستغالل‪/‬اإلنشاء‬ ‫☐ تقرير تقين عن التجارب‬ ‫☐ شهادة مطابقة بيئية (إن ُو جدت)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬