استمارة طلب ترخيص استغلال مقطع رملي أو طيني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية املناجم لوالية‪............................ :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص‬ ‫استغالل مقطع رملي أو طيين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي (رشكة‪/‬تعاونية)‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪/‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املوقع‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع الجغرافي (الوالية‪/‬البلدية‪/‬املكان)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اإلحداثيات الجغرافية (‪..................................................... :)GPS‬‬ ‫‪ -‬املساحة املطلوبة‪ .......... :‬هكتار‬

‫‪ .3‬نوع املادة املراد استغاللها‪:‬‬ ‫☐ رمال للبناء‬ ‫☐ طني لصناعة اآلجر‪/‬الخزف‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬مدة االستغالل املطلوبة‪ .......... :‬سنوات‬

‫‪ .5‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‪/‬السجل التجاري‬ ‫☐ مخطط طبوغرافي للموقع‬ ‫☐ دراسة أولية أو مذكرة تقنية حول املرشوع‬ ‫☐ شهادة عدم االعرتاض من السلطات املحلية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ دراسة أثر بييئ (إن ُط لبت)‬

‫‪ .6‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني واألنظمة املتعلقة باالستغالل املنجمي وحماية البيئة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب الطلب‪/‬املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬