استمارة طلب التموين

FORMULAIRE DE DEMANDE DE FOURNITURE A) DOCUMENTS A FOURNIR Pour bénéficier de la fourniture en énergie vous êtes prié de soumettre les documents ci-après : Copie de la pièce d'identité (Carte Nationale Identité, permis de conduire ou Passeport). - Justificatif légal d'occupation du lieu (acte de propriété, bail de location, décision d'affectation, etc...). - Titre d'activité commerciale, professionnelle ou artisanale etc ( pour les usages non ménagers de l'énergie). B) PARTIE RACCORDEMENT B-1) TYPE D'ENERGIE (S) Énergie (s) : B-2) IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Nom & Prénom / Raison Sociale : Statut Juridique : Adresse :.. استمارة طلب التموين أ) الوثائق المطلوبة للاستفادة من التموين بالطاقة، نرجو منكم تقديم الوثاق التالية: - نسخة من بطاقة الهوية الوطنية (بطاقة التعريف الوطنية، رخصة السياقة أو جواز السفر). - إثبات قانوني لشغل المكان (عقد ملكية ، عقد إيجار قرار تعيين مسكن، ...... الخ). - نسخة من مستخرج السجل التجاري، بطاقة المهني أو الحرفي، وما إلى ذلك للاستخدامات غير المنزلية للطاقة). ب الجزء المتعلّق بالربط ب-1) نوع الطاقة Veuillez renseigner les informations suivantes : Électricité Téléphone/Fax : .et/ou Mobile .. Email : نرجو منكم ملء البيانات الموالية كهرباء N° Registre Commerce: N° Identification statistique : B-3) IDENTIFICATION DU CLIENT (A ne renseigner que dans le cas où le client est différent du demandeur du raccordement) Nom & Prénom / Raison Sociale : Adresse: Téléphone fixe/Fax: Email : N° Registre de Commerce : N° Identification statistique : B-4) Nature du lieu de raccordement Logement individuel Local à usage commercial ..et/ou Mobile.. سكن فردي محل ذو طابع تجاري B-5) LOCALISATION DU LIEU DE RACCORDEMENT .. و/او النقال. Gaz الطاقة : غاز ب-2) تحديد هوية مقدم الطلب اللقب و الاسم / اسم الشركة :. الصفة القانونية : العنوان :. هاتف / فاكس البريد الالكتروني : رقم السجل تجاري :. رقم التعريف الإحصائي : ب-3) تحديد هوية الزبون يملأ في حالة ما إذا كان الزبون النهائي ليس هو طالب الربط) اللقب والاسم / اسم الشركة العنوان ... هاتف / فاكس البريد الالكتروني : رقم السجل التجاري رقم التعريف الإحصائي ب-4) طبيعة مكان الربط سكن جماعي حالات أخرى (للتدقيق) ...................... . و/او النقال. Logement collectif Autres (A préciser), ب-5 عنوان مكان الربط

C) PRÉCISIONS TECHNIQUES ج) التفاصيل التقنية ج-1) الكهرباء / C-1) ÉLECTRICITÉ | Type de raccordement demandé : Monophasé (220 V): Puissance mise à disposition : 6kW 12 kW Triphasé (380V): Puissance mise à disposition : 20 kW 40 kW Fourniture de disjoncteur : Oui Non لا Tarif souhaité : Type Tarif: Non Ménage (NM) غير منزلية 54 53 52 51 Ménage (M) Date souhaitée pour le raccordement : V Les PMD de 60kW et 80kW pourraient être accordées à titre exceptionnel conformément à la réglementation en vigueur. Débit mis à disposition (m³/h) : 6 : Type Tarif(م3/س) Non Ménage (23NM) نوع الربط المطلوب : أحادي الطور 220 فولط) : القدرة الموضوعة تحت التصرف : ثلاثي الطور (380 فولط ) : القدرة الموضوعة تحت التصرف : التزويد بالقاطع : التعريفة المرغوب : نوع التعريفة : منزلية تاريخ الربط المرغوب فيه القدرات الموضوعة تحت التصرف 60 ك واط و 80 ك واط يمكن ان تمنح بصفة استثنائية حسب اللوائح سارية المفعول. ج-2) الغاز / C-2 Gaz 10 غير منزلية Date souhaitée pour le raccordement : C-3) ADRESSE DE RECEPTION DE LA FACTURE Je souhaite recevoir ma facture d'énergie à l'adresse suivante : Cadre réservé à l'accueil (Attaché Juridique de l'Agence Commerciale) Date recevabilité de la demande : N° Événement : Référence : N° Client: (Dans le cas de la deuxième énergie) Signature Signature du demandeur Fait à: Le :. Important : Le distributeur est tenu de veiller à remettre ce formulaire accompagné des conditions générales, à tout client. Dans le cas où le demandeur est le client, ce dernier procède à la signature des deux parties du formulaire dés paiement du devis. Dans le cas ou le demandeur est différent du client, ce dernier procède au renseignement et à la signature du formulaire de demande avec ses deux parties, selon le cas : - Au paiement des participations forfaitaires pour les alimentations ind