استمارة طلب الاستفادة من الطاقة المدعّمة للمناطق الريفية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز‬

‫استمارة طلب االستفادة‬ ‫من الطاقة املدّع مة للمناطق الريفية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ط‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات صاحب الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪/‬الدوار‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات السكن‪/‬النشاط‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع السكن‪ ☐ :‬فردي ☐ جماعي ☐ فالحي ☐ ورشة‪/‬حرفة‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط األسايس‪ ☐ :‬فالحة ☐ تربية موايش ☐ نشاط حرفي ☐ آخر ‪..........‬‬

‫‪ .3‬نوع الطاقة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ كهرباء‬ ‫☐ غاز طبيعي‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة عائلية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ مخطط املوقع (‪)Plan de situation‬‬

‫‪ .5‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باستعمال الطاقة املدّع مة لألغراض املّرص ح بها فقط‪ ،‬وفق القوانني واألنظمة‬ ‫املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب الطلب‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬