استمارة تسليم الموقع بعد انتهاء الاستغلال

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬

‫استمارة تسليم املوقع بعد انتهاء االستغالل‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬معلومات عن املستغل‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬السجل التجاري‪ :‬رقم ‪..........‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬معلومات عن املوقع‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬منجم ☐ محجر‬ ‫‪ -‬نوع املادة املستغلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع‪ :‬الوالية ‪ / ..........‬البلدية ‪ / ..........‬اإلحداثيات ‪..........‬‬ ‫‪ -‬مساحة االستغالل‪ .......... :‬هكتار‬

‫‪ .3‬حالة املوقع عند التسليم‪:‬‬ ‫‪ -‬تم تنفيذ خطة االستصالح‪ ☐ :‬نعم ☐ جزئًي ا ☐ ال‬ ‫‪ -‬إعادة تشكيل التضاريس‪ ☐ :‬منجزة ☐ غري منجزة‬ ‫‪ -‬إعادة التشجري‪/‬التغطية النباتية‪ ☐ :‬منجزة ☐ غري منجزة‬ ‫‪ -‬معالجة النفايات واملخلفات‪ ☐ :‬منجزة ☐ غري منجزة‬ ‫‪ -‬مراقبة الرتبة واملياه‪ ☐ :‬منجزة ☐ غري منجزة‬

‫‪ .4‬مالحظات اللجنة التقنية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫‪ .5‬الخالصة‪:‬‬ ‫☑ املوقع صالح للتسليم النهائي‪.‬‬ ‫☑ املوقع يتطلب تدخالت إضافية قبل التسليم‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫توقيعات‪:‬‬ ‫‪ -‬ممثل املؤسسة املستغلة‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫‪ -‬ممثل مديرية املناجم‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫‪ -‬ممثل مديرية البيئة‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫‪ -‬ممثل السلطات املحلية‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬