استمارة برنامج تشجيع ترشيد الطاقة والفعالية الطاقوية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االنتقال الطاقوي والطاقات املتجددة‬ ‫الوكالة الوطنية لرتشيد استعمال الطاقة (‪)APRUE‬‬

‫استمارة برنامج تشجيع ترشيد الطاقة‬ ‫والفعالية الطاقوية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ط ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬معلومات عن مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة ☐ إدارة عمومية ☐ جمعية ☐ فرد‬ ‫‪ -‬السجل التجاري‪/‬االعتماد‪ :‬رقم ‪..........‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬تفاصيل املرشوع‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع املرشوع‪ ☐ :‬تحسني كفاءة اإلنارة ☐ عزل حراري ☐ تجهزيات ذات فعالية عالية‬ ‫☐ إعادة تأهيل صناعي ☐ أخرى‪........................................ :‬‬ ‫‪ -‬املوقع‪ :‬الوالية ‪ / ..........‬البلدية ‪..........‬‬ ‫‪ -‬مدة اإلنجاز‪ .......... :‬شهر‪/‬سنة‬ ‫‪ -‬التكلفة اإلجمالية‪ .......... :‬دج‬

‫‪ .3‬األهداف‪:‬‬ ‫‪ -‬نسبة تخفيض استهالك الطاقة‪% .......... :‬‬ ‫‪ -‬تقليص انبعاثات ‪ .......... :CO₂‬طن‪/‬سنة‬ ‫‪ -‬تحسني األداء الطاقوي للمؤسسة‪/‬املبىن‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬التمويل املطلوب‪:‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املطلوب من الربنامج‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬املساهمة الذاتية‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬مصادر تمويل إضافية‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ دراسة تقنية‪/‬اقتصادية للمرشوع‬ ‫☐ تقرير تدقيق طاقوي (‪)Audit énergétique‬‬ ‫☐ مخطط تقين للتجهزيات املقرتحة‬ ‫☐ النظام األسايس للمؤسسة (إن ُو جد)‬

‫‪ .6‬الترصيح‪:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وباستعمال التمويل في األهداف املحددة‪ ،‬مع االلزتام بتطبيق معايري الفعالية‬ ‫الطاقوية الوطنية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املمثل القانوني‪/‬صاحب الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‪________________ :‬‬