إشعار فحص سلامة مدخنة مدخل الغاز

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز ‪ /‬الهيئة التقنية املختصة‬

‫إشعار فحص سالمة مدخنة ‪ /‬مدخل الغاز‬

‫رقم اإلشعار‪ / .......... :‬ف‪.‬غ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املشرتك‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬العقد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬موضوع الفحص‪**:‬‬ ‫☐ مدخنة غاز‬ ‫☐ مدخل غاز‬

‫**‪ .3‬نتائج الفحص‪**:‬‬ ‫‪ -‬حالة املدخنة ‪ /‬املدخل‪ ☐ :‬سليم ☐ يحتاج صيانة ☐ غري مطابق‬ ‫‪ -‬مالحظات تقنية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬التوصيات‪**:‬‬ ‫☐ االستعمال آمن‬ ‫☐ رضورة القيام بأشغال صيانة في أجل أقصاه‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ منع االستعمال إلى غاية اإلصالح‬

‫**‪ .5‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬التقين املكلف بالفحص‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫‪ -‬املشرتك‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬