استمارة طلب مراجعة قرار التقدير الجبائي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب مراجعة قرار التقدير الجبائي‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات القرار محل املراجعة‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم القرار التقديري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلشعار بالقرار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع الرضيبة املعنية‪ ☐ IRG ☐ TAP ☐ TVA ☐ :‬أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املقدر‪ ...................... :‬دج‬ ‫‪ -‬الفرتة الجبائية املعنية‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫**سبب طلب املراجعة‪**:‬‬ ‫☐ خطأ في التقدير أو الحساب‬ ‫☐ عدم مطابقة النشاط الفعلي‬ ‫☐ وجود ترصيحات أو فواتري غري محتسبة‬ ‫☐ ظروف استثنائية أثرت على رقم األعمال‬ ‫☐ أخرى‪................................................................................. :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من القرار التقديري‬ ‫☐ الترصيحات الجبائية املعنية‬ ‫☐ فواتري أو سجالت داعمة‬ ‫☐ مراسالت سابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬بصفيت املكلف بالرضيبة‪ ،‬أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب مراجعة القرار‬ ‫التقديري الجبائي وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وألزتم بتقديم كل الوثائق الداعمة والتعاون مع مصالح الرضائب خالل‬ ‫دراسة امللف‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬