استمارة طلب شهادة إثبات الوضعية الجبائية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب شهادة إثبات الوضعية الجبائية‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة عمومية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**سبب طلب الشهادة‪**:‬‬ ‫☐ املشاركة في صفقة عمومية‬ ‫☐ ملف إداري أو بنكي‬ ‫☐ تجديد ترخيص أو اعتماد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوضعية الجبائية الحالية‪**:‬‬ ‫☐ خالية من الديون‬ ‫☐ في حالة تسوية‬ ‫☐ توجد ديون قيد الجدولة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الجبائي‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ مراسالت سابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب إصدار شهادة تثبت وضعييت الجبائية تجاه‬ ‫مصالح الرضائب‪ ،‬وألزتم باستخدامها في اإلطار القانوني املحدد‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬