استمارة طلب تسوية فواتير غير مدفوعة في الحسابات العمومية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للمحاسبة‬ ‫استمارة طلب تسوية فواتري غري مدفوعة في الحسابات العمومية‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**الجهة العمومية املعنية‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة أو اإلدارة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القطاع‪ ☐ :‬الرتبية ☐ الصحة ☐ األشغال العمومية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**تفاصيل الفواتري غري املدفوعة‪**:‬‬ ‫| رقم الفاتورة | تاريخ اإلصدار | مبلغ الفاتورة | تاريخ االستحقاق | طبيعة الخدمة أو التوريد | مالحظات |‬ ‫|‪|----------|---------------------------|------------------|----------------|----------------|---------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**إجمالي املبلغ غري املدفوع‪ ...................... **:‬دج‬

‫**سبب الطلب‪**:‬‬ ‫☐ تأخر في التسوية املحاسبية‬ ‫☐ عدم إدراج الفاتورة في املزيانية‬ ‫☐ خطأ إداري أو تقين‬ ‫☐ أخرى‪................................................................................. :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخ من الفواتري املعنية‬ ‫☐ أوامر التوريد أو الخدمة‬ ‫☐ مراسالت سابقة مع الجهة العمومية‬ ‫☐ شهادة عدم الدفع (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬بصفيت املمثل القانوني للمؤسسة‪ ،‬أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تسوية‬ ‫الفواتري غري املدفوعة لدى الجهة العمومية املذكورة‪ ،‬وفًق ا للترشيع املالي واملحاسيب املعمول به‪ ،‬وألزتم بالتعاون مع‬ ‫الجهات املعنية لتسوية الوضعية‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬