استمارة طلب استرجاع المبالغ الجبائية الزائدة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب اسرتجاع مبالغ جبائية زائدة‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫السنة املالية املعنية‪___20 :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**تفاصيل املبلغ الزائد‪**:‬‬ ‫| نوع الرضيبة | الفرتة املعنية | املبلغ املدفوع (دج) | املبلغ املستحق (دج) | الفرق الزائد (دج) |‬ ‫|‪|---------------------|-----------------------|----------------------|----------------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ ‪IRG‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ ‪TAP‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ ‪TVA‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ أخرى‬

‫**سبب االسرتجاع‪**:‬‬ ‫☐ خطأ في الترصيح أو الحساب‬ ‫☐ دفع مزدوج لنفس الفرتة‬ ‫☐ تسوية الحقة خفضت املستحقات‬ ‫☐ أخرى‪................................................................................. :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الترصيح الجبائي املعين‬ ‫☐ وصل الدفع األصلي‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ وثائق داعمة أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**طريقة االسرتجاع املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تحويل بنكي‬ ‫☐ خصم من مستحقات مستقبلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب اسرتجاع املبالغ الزائدة وفًق ا للترشيع الجبائي‬ ‫املعمول به‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حالة الترصيح الكاذب أو اإلخفاء‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬