استمارة طلب إلغاء فوائد التأخير على التحصيل الضريبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب إلغاء فوائد التأخري على التحصيل الرضييب‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**تفاصيل املستحقات الجبائية‪**:‬‬ ‫| نوع الرضيبة | الفرتة املعنية | املبلغ األصلي | فوائد التأخري | تاريخ السداد | مالحظات |‬ ‫|‪|----------|----------------|----------------|----------------|----------------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**سبب طلب اإللغاء‪**:‬‬ ‫☐ ظروف قاهرة حالت دون السداد في األجل‬ ‫☐ خطأ إداري أو تقين في اإلشعار أو التقدير‬ ‫☐ تسوية الحقة أثبتت عدم استحقاق الفوائد‬ ‫☐ أخرى‪................................................................................. :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من إشعار التحصيل‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ مراسالت سابقة مع مصالح الرضائب‬ ‫☐ إثباتات الحالة االستثنائية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه‪ ،‬بصفيت املكلف بالرضيبة‪ ،‬أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب إلغاء فوائد التأخري‬ ‫على التحصيل الجبائي وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وألزتم بالتعاون الكامل مع مصالح الرضائب خالل دراسة امللف‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬