طلب رخصة تصوير داخل المسجد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫اللجنة الدينية ملسجد‪..................................................... :‬‬

‫طلب رخصة تصوير داخل املسجد‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ص ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫☐فرد ☐جمعية ☐مؤسسة إعالمية ☐أخرى‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم الجهة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف ‪ /‬االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املبادرة‪..................................................... :‬‬

‫بيانات املسجد‪:‬‬ ‫اسم املسجد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الجغرافي‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬

‫بيانات التصوير‪:‬‬ ‫نوع النشاط‪☐ :‬تصوير وثائقي ☐تغطية إعالمية ☐محتوى ديين ☐أرشفة داخلية ☐أخرى‬ ‫تاريخ التصوير‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املدة الزمنية‪ :‬من الساعة ___ إلى الساعة ___‬ ‫عدد أفراد الفريق‪.......... :‬‬ ‫نوع املعدات املستعملة‪☐ :‬كامريا ☐ميكروفون ☐إضاءة ☐هاتف ذكي ☐أخرى‬ ‫هل يشمل التصوير املصلني أو اإلمام؟ ☐نعم ☐ال‬ ‫هل سيتم نرش املحتوى؟ ☐ نعم ☐ال ☐املنصة‪..................................................... :‬‬ ‫هل تم التنسيق مع اإلمام أو لجنة املسجد؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم إعالم مديرية الشؤون الدينية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو االعتماد‬ ‫☐ ملخص عن الهدف من التصوير‬ ‫☐ موافقة خطية من لجنة املسجد أو اإلمام‬ ‫☐ نموذج من األعمال السابقة (إن وجد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫أتعهد أنا مقدم الطلب باحرتام قدسية املسجد‪ ،‬وعدم تصوير أي محتوى خارج اإلطار الديين أو األخالقي‪ ،‬والتنسيق‬ ‫مع الجهات املختصة‪ ،‬وتقديم نسخة من املادة املصورة عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫إمضاء رئيس اللجنة‬ ‫ختم املسجد أو الجهة املنظمة‬