طلب تمويل أو إعانة لترميم مسجد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫بالتنسيق مع مصالح البلدية‬

‫طلب تمويل أو إعانة لرتميم مسجد‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املسجد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫الجهة املرشفة‪☐ :‬لجنة املسجد ☐جمعية دينية ☐أخرى‬ ‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬

‫بيانات الرتميم املطلوب‪:‬‬ ‫نوع األشغال‪☐ :‬ترميم هيكلي ☐إصالحات كهربائية ☐صيانة صحية ☐تجهزيات صوتية ☐أخرى‬ ‫سبب الرتميم‪☐ :‬تدهور البنية ☐توسعة ☐تحسني املرافق ☐أخرى‬ ‫تاريخ آخر صيانة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫هل تم إعداد تقرير تقين؟ ☐نعم ☐ال‬ ‫هل تم تحديد تكلفة تقديرية؟ ☐ نعم ☐ال ☐املبلغ‪ .......... :‬دج‬ ‫هل تم تحديد مصدر تمويل جزئي؟ ☐ نعم ☐ ال – الجهة‪..................................................... :‬‬

‫نوع اإلعانة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ دعم مالي مبارش‬ ‫☐ مواد بناء أو تجهزيات‬ ‫☐ تدخل تقين من البلدية أو مديرية التعمري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ تقرير تقين عن حالة املسجد‬ ‫☐ صور توضيحية لألرضار أو األشغال املطلوبة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة هوية املمثل القانوني‬ ‫☐ نسخة من اعتماد الجمعية أو اللجنة‬ ‫☐ محرض اجتماع اللجنة بخصوص طلب الرتميم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫نحن نلزتم باستخدام اإلعانة في إطار قانوني‪ ،‬وتحت إرشاف الجهات املختصة‪ ،‬وتقديم تقرير ختامي بعد انتهاء‬ ‫األشغال‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم املسجد أو الجمعية‬