طلب تسوية حالة وفاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة املستخدمني والشؤون اإلدارية‬

‫طلب تسوية حالة وفاة‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬و‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير الشؤون الدينية واألوقاف لوالية ___________‬

‫نترشف بإبالغكم بوفاة اإلمام ‪ /‬العامل الديين املذكور أدناه‪ ،‬ونطلب تسوية وضعيته اإلدارية وفًق ا للتنظيم املعمول‬ ‫به‪ ،‬واتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الفقيد‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة‪ ☐ :‬إمام ☐ مؤذن ☐ مدرس ☐ عامل ديين‬ ‫‪ -‬نوع التوظيف‪ ☐ :‬مرسم ☐ متعاقد ☐ متطوع‬ ‫‪ -‬رقم التأجري أو الرقم املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املسجد أو املؤسسة الدينية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية الخدمة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة الوفاة األصلية أو املصادق عليها‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للفقيد‬ ‫☐ نسخة من آخر قرار تعيني أو عقد العمل‬ ‫☐ تقرير إداري من إمام املسجد أو رئيس اللجنة‬ ‫☐ وثائق إضافية (عند االقتضاء)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬التعهد‪**:‬‬ ‫نلزتم بإبالغ الجهات املعنية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها مصالحكم‪ ،‬واملساهمة في تسوية الحقوق اإلدارية أو‬ ‫املالية للفقيد إن وجدت‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬إمام مسؤول ☐ رئيس لجنة ☐ ممثل عائلة الفقيد‬ ‫ختم املسجد أو املديرية‬