استمارة مشاركة في مسابقة وطنية لحفظ القرآن الكريم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫اللجنة املنظمة للمسابقة الوطنية للقرآن الكريم‬

‫استمارة مشاركة في مسابقة وطنية لحفظ القرآن الكريم‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬م‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫بيانات املرتشح‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪___________ :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬البيومرتية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني (إن وجد)‪..................................................... :‬‬

‫املستوى الدرايس‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي ☐ جامعي‬ ‫هل سبق له املشاركة في مسابقات قرآنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا كانت اإلجابة نعم‪ ،‬اذكر السنة واملستوى‪..................................................... :‬‬

‫املستوى املراد الرتشح له‪:‬‬ ‫☐ حفظ جزء (حدد)‪___________ :‬‬ ‫☐ حفظ ‪ 5‬أجزاء‬ ‫☐ حفظ ‪ 10‬أجزاء‬ ‫☐ حفظ ‪ 20‬جزًء ا‬ ‫☐ حفظ القرآن الكريم كامًال‬ ‫☐ التجويد والتفسري (للحافظني فقط)‬

‫الجهة املؤطرة (مدرسة قرآنية ‪ /‬مسجد ‪ /‬جمعية)‪:‬‬ ‫االسم‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫اسم املؤطر أو اإلمام املرشف‪..................................................... :‬‬ ‫رقم هاتف املؤطر (للتأكيد واملتابعة)‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو جامعية (إن وجدت)‬ ‫☐ شهادة حفظ أو تزكية من املؤطر‬

‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املذكورة أعاله صحيحة‪ ،‬وألزتم باحرتام قوانني املسابقة وتعليمات اللجنة املنظمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املرتشح(ة)‬ ‫إمضاء املؤطر ‪ /‬مدير املدرسة‬ ‫ختم الجهة املؤطرة‬