استمارة طلب المشاركة كمرشد أو مؤطر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم الحج والعمرة‬

‫استمارة طلب املشاركة كمرشد أو مؤطر‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬م‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر البيومرتي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬املؤهالت والخربة‪**:‬‬ ‫‪ -‬املستوى التعليمي‪ ☐ :‬ثانوي ☐ جامعي ☐ دراسات دينية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬التخصص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك املشاركة كمؤطر أو مرشد؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬عدد املشاركات السابقة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اللغات املتقنة‪ ☐ :‬العربية ☐ الفرنسية ☐ اإلنجلزيية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬هل سبق لك أداء فريضة الحج؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل لديك تكوين في اإلسعافات األولية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬نوع املشاركة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ مرشد ديين‬ ‫☐ مؤطر إداري‬ ‫☐ مؤطر صحي‬ ‫☐ مؤطر نقل وإقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ شهادة تثبت املستوى التعليمي‬ ‫☐ شهادة خربة أو مشاركة سابقة (إن وجدت)‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت القدرة البدنية‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد باالمتثال لجميع الرشوط التنظيمية املتعلقة بمهمة التأطري أو‬

‫اإلرشاد‪ ،‬وأعلم أن تقديم الطلب ال يعين القبول النهائي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املعين‬ ‫ختم املديرية‬