Rapport sur une victime de violence familiale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine ..................................................... : Direction de l’action sociale et de la solidarité de la wilaya de Service de protection sociale

......................... : N° du rapport 🔹 ___Date de réalisation : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Nom de l’enquêteur / de la commission 🔹 Qualité : ☐ Agent ☐ Représentant d’association ☐ Comité de protection ☐ 🔹 ...................... : Autres **: Informations sur la victime** ..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale : ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Célibataire - ............ : Nombre d’enfants (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - **: Nature des violences déclarées** Physiques ☐ Psychologiques ☐ Verbales ☐ Économiques ☐ Sexuelles ☐ ☐ ...................... : Autres Violences continues ☐ Sporadiques ☐ Incident isolé ☐ Déjà signalées ☐ Non signalées auparavant ☐ **: Auteur présumé (selon les déclarations)** ...................... : Conjoint(e) ☐ Parent ☐ Enfant ☐ Proche ☐ Autres ☐ Résidant avec la victime ☐ Séparé ☐ **: Observations de l’enquêteur social** .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. **: Effets constatés ou déclarés** Blessures physiques ☐ Troubles psychologiques ☐ Isolement social ☐ Rupture scolaire / ☐ ...................... : professionnelle ☐ Autres

**: Besoins urgents**

Protection immédiate ☐ Orientation vers un centre d’accueil ☐ Soutien psychologique ☐ ☐ ...................... : Suivi juridique ☐ Autres **: Conclusion et recommandations** Situation nécessitant une intervention urgente ☐ Recommandation d’orientation vers les services compétents ☐ Proposition d’inclusion dans un programme de prise en charge ☐ ..................................................... : Autres ☐ ..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et signature de l’enquêteur / président de la commission Cachet officiel