استمارة إحصاء المستفيدين من الزكاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫لجنة تسيري صندوق الزكاة‬

‫استمارة إحصاء املستفيدين من الزكاة‬ ‫رقم امللف‪ / .......... :‬ز ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع السكن‪ ☐ :‬ملك ☐ إيجار ☐ بدون سكن ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬الوضعية االجتماعية واملهنية‪**:‬‬ ‫☐ بدون دخل‬ ‫☐ عامل يومي أو موسمي‬ ‫☐ متقاعد بدون معاش‬ ‫☐ معاق أو مريض مزمن‬ ‫☐ أرملة أو مطلقة بدون دخل‬ ‫☐ طالب جامعي أو تلميذ‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع املساعدة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ إعانة مالية مبارشة‬ ‫☐ تموين غذائي‬ ‫☐ تغطية صحية أو عالج‬ ‫☐ دعم مدريس أو جامعي‬ ‫☐ تمويل مرشوع مصغر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة الحالة العائلية‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬ ‫☐ شهادة طبية (إن وجدت)‬ ‫☐ فاتورة أو عرض مرشوع مصغر (إن وجد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬مالحظات اللجنة املحلية‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املعين‬ ‫إمضاء عضو اللجنة‬ ‫ختم اللجنة املحلية‬