Rapport de terrain sur une personne handicapée nécessitant des soins particuliers

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Commune Service des affaires sociales Rapport de terrain sur une personne handicapée nécessitant des soins particuliers

......................... : N° du rapport 🔹 ___Date d’établissement : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Nom de l’agent social chargé 🔹 ...................... : Qualité : ☐ Agent communal ☐ Représentant d’association ☐ Autres 🔹

**: Informations sur la personne handicapée**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - Sexe : ☐ Homme ☐ Femme - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - Type de handicap : ☐ Moteur ☐ Visuel ☐ Auditif ☐ Mental ☐ Multiple ☐ - ...................... : Autres Degré du handicap : ☐ Léger ☐ Moyen ☐ Sévère - État de santé général : ☐ Stable ☐ Nécessite un suivi ☐ Critique - Suivi médical ou traitement en cours ? ☐ Oui ☐ Non - ...................... : °Possède-t-il une carte d’handicapé ? ☐ Oui ☐ Non N- ...................... : Bénéficie-t-il d’un revenu ou d’une allocation ? ☐ Oui ☐ Non Type -

**: Situation sociale**

Type de logement : ☐ Propriété ☐ Location ☐ Sans logement fixe ☐ Logement précaire - ............ : Nombre de personnes vivant avec lui - Aide familiale disponible ? ☐ Oui ☐ Non - A-t-il déjà bénéficié d’un soutien social ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Observations de terrain**

...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

**: Recommandations**

Inscription au programme de soins particuliers ☐ Fourniture de fauteuil roulant / aides techniques ☐ Suivi médical régulier ☐

Allocation complémentaire ou aide alimentaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent social Signature Cachet officiel