محضر معاينة تسرب غاز منزلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز ‪ /‬مصلحة االستغالل والصيانة‬

‫محرض معاينة ترسب غاز مزنلي‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬ت‪.‬غ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ وساعة التدخل‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املشرتك‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬العقد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل البالغ‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة التبليغ‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املبِّل غ‪ ☐ :‬املشرتك ☐ جار ☐ الحماية املدنية ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬املعاينة امليدانية‪**:‬‬ ‫‪ -‬مكان الترسب‪ ☐ :‬املطبخ ☐ غرفة أخرى ☐ مدخل الغاز ☐ خارج املزنل‬ ‫‪ -‬نوع الترسب‪ ☐ :‬بسيط ☐ متوسط ☐ خطري‬ ‫‪ -‬مصدر الترسب‪ ☐ :‬أنبوب ☐ وصلة ☐ صمام ☐ عداد ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬التدخل واإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ غلق مصدر الغاز الرئييس‬ ‫☐ تهوية املكان‬ ‫☐ إصالح مؤقت‬ ‫☐ استبدال القطعة املعطوبة‬ ‫☐ تحويل امللف إلى الصيانة املتخصصة‬

‫**‪ .5‬املالحظات‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .6‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬التقين املكلف باملعاينة‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫‪ -‬املشرتك‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬