وثيقة الفحص الدوري للمنشأة الرياضية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫املديرية الوالئية للشباب والرياضة‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الوثيقة‪___/PERIODIC-SPORTS-FACILITY-CHECK-2025 :‬‬

‫📄 وثيقة الفحص الدوري للمنشأة الرياضية‬

‫🔹 معلومات املنشأة‪:‬‬

‫‪ -‬اسم املنشأة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املنشأة‪ ☐ :‬قاعة ☐ ملعب ☐ مسبح ☐ فضاء مفتوح ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرتخيص ‪ /‬االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املستغلة‪ ☐ :‬نادي ريايض ☐ جمعية ☐ مؤسسة تربوية ☐ بلدية ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 الفريق املكلف بالفحص‪:‬‬

‫| االسم الكامل | الصفة | الهيئة | اإلمضاء |‬ ‫|‪|----------|--------|--------|--------------‬‬ ‫| ‪ | .....................................................‬تقين منشآت | مديرية الشباب والرياضة |‬ ‫| ‪ | .....................................................‬ممثل الحماية املدنية | الحماية املدنية |‬ ‫| ‪ | .....................................................‬مراقب إداري | البلدية ‪ /‬الوالية |‬

‫🔹 العنارص املفحوصة‪:‬‬

‫| العنرص | الحالة | مالحظات |‬ ‫|‪|----------|--------|--------‬‬ ‫| األرضية ‪ /‬امليدان | ☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ متدهورة |‬ ‫| اإلنارة | ☐ كاملة ☐ جزئية ☐ غري متوفرة |‬ ‫| التهوية | ☐ طبيعية ☐ ميكانيكية ☐ غري كافية |‬ ‫| املرافق الصحية | ☐ صالحة ☐ تحتاج صيانة ☐ غري متوفرة |‬ ‫| غرف تغيري املالبس | ☐ مجهزة ☐ ناقصة ☐ غري صالحة |‬ ‫| تجهزيات السالمة | ☐ كاملة ☐ ناقصة ☐ غري مطابقة |‬ ‫| مخرج الطوارئ | ☐ صالح ☐ مغلق ☐ غري موجود |‬ ‫| النظافة العامة | ☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ غري مرضية |‬

‫🔹 التوصيات‪:‬‬

‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬

‫🔹 املصادقة‪:‬‬

‫تم إجراء هذا الفحص الدوري وفًق ا للتنظيمات املعمول بها‪ ،‬وُيحفظ ضمن ملف املنشأة ملتابعة الصيانة والرتخيص‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫ممثل املنشأة‬ ‫رئيس الفريق‬