طلب تصريح باستعمال موسيقى محمية بحقوق التأليف

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪___/MUSIC-COPYRIGHT-USE-PERMIT-2025 :‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب ترصيح باستعمال موسيقى محمية بحقوق التأليف‬

‫أترشف أنا‪ ،‬السيد‪/‬السيدة‪ ،..................................................... :‬املمثل‪/‬ة عن‬ ‫الجهة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬فرد ☐ جمعية ☐ مؤسسة ☐ رشكة إنتاج ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على ترخيص رسمي الستعمال العمل املوسيقي التالي‪:‬‬

‫🔹 عنوان العمل املوسيقي‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 اسم املؤلف ‪ /‬امللحن‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 اسم املنتج ‪ /‬دار النرش (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 نوع االستخدام‪ ☐ :‬عرض مبارش ☐ تسجيل صوتي ☐ فيديو ☐ إعالن ☐ توثيق‬ ‫🔹 طبيعة النشاط‪ ☐ :‬مهرجان ☐ حفل ☐ إنتاج سمعي برصي ☐ نشاط تربوي ☐‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫املدة‪ ............ :‬دقيقة ‪ /‬ساعة‬ ‫🔹 التاريخ املقرتح لالستعمال‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 املكان‪..................................................... :‬‬ ‫☐ عرب اإلنرتنت ☐ عرب التلفزيون ☐ داخلي فقط‬ ‫🔹 هل سيتم بث املحتوى؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 التعهدات‪:‬‬

‫☐ احرتام حقوق املؤلف واملنتج‬ ‫☐ عدم تعديل أو تشويه العمل دون إذن‬ ‫☐ ذكر املصدر واملؤلف عند العرض أو النرش‬ ‫☐ دفع الحقوق املالية إن ُو جدت وفًق ا لالتفاق‬ ‫☐ تقديم نسخة من املنتج النهائي عند الطلب‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ وصف تفصيلي لطبيعة االستخدام‬ ‫☐ نسخة من الربنامج أو السيناريو‬ ‫☐ موافقة مبدئية من املؤلف أو املنتج (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة تأمني أو تغطية قانونية (إن ُو جدت)‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬

‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬