طلب ترخيص باستعمال فضاء عمومي للعرض

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية‬ ‫البلدية ‪ /‬الدائرة ‪ /‬الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪___/PUBLIC-SPACE-USE-FOR-EXHIBITION-REQUEST-2025 :‬‬ ‫‪2025‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب ترخيص باستعمال فضاء عمومي للعرض‬

‫أترشف أنا‪ ،‬السيد‪/‬السيدة‪ ،..................................................... :‬املمثل‪/‬ة عن الجهة‬ ‫املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬جمعية ☐ مؤسسة ☐ تعاونية ☐ فرد ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫رقم‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على ترخيص الستعمال فضاء عمومي لتنظيم عرض ‪ /‬نشاط مؤقت‬ ‫وفق التفاصيل التالية‪:‬‬

‫🔹 نوع النشاط‪ ☐ :‬ثقافي ☐ تجاري ☐ فين ☐ تحسييس ☐ خريي ☐ ترفيهي‬ ‫🔹 عنوان النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ املقرتح‪ :‬من ___ ‪ 2025 / ___ /‬إلى ___ ‪2025 / ___ /‬‬ ‫🔹 التوقيت اليومي‪ :‬من الساعة ‪ ............‬إلى الساعة ‪............‬‬ ‫🔹 الفضاء املطلوب‪ ☐ :‬ساحة عمومية ☐ حديقة ☐ رصيف ☐ فضاء بلدي ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫🔹 املوقع الجغرافي‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 عدد املشاركني ‪ /‬الزوار املتوقع‪............ :‬‬ ‫🔹 التدابري التنظيمية‪:‬‬

‫☐ تأمني ضد الحوادث ☐ احرتام رشوط النظافة ☐ تنسيق مع مصالح األمن ☐ إرشاك متطوعني‬ ‫☐ عدم إعاقة حركة املرور ☐ احرتام راحة السكان ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ القانون األسايس للجهة املنظمة (إن ُو جد)‬ ‫☐ برنامج النشاط‬ ‫☐ مخطط الفضاء املطلوب‬ ‫☐ شهادة تأمني (إن ُو جدت)‬ ‫☐ موافقة مبدئية من الرشكاء (إن ُو جدت)‬

‫🔹 التعهد‪:‬‬

‫نتعهد باحرتام القوانني املعمول بها‪ ،‬وضمان سالمة املشاركني‪ ،‬وإعادة الفضاء إلى حالته األصلية بعد النشاط‪،‬‬ ‫وتقديم تقرير ختامي عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬