طلب ترخيص استعمال ملعب مدرسي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫املؤسسة الرتبوية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪___/SCHOOL-FIELD-USE-AUTHORIZATION-REQUEST-2025 :‬‬ ‫‪2025 /‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب ترخيص استعمال ملعب مدريس‬

‫☐‬ ‫أترشف أنا‪ ،‬السيد‪/‬السيدة‪ ،..................................................... :‬بصفيت ☐ مدير املؤسسة‬ ‫منسق النشاطات ☐ أستاذ الرتبية البدنية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على ترخيص رسمي الستعمال امللعب املدريس التابع للمؤسسة‪،‬‬ ‫وذلك لتنظيم األنشطة الرتبوية والرياضية وفًق ا للتنظيم املعتمد‪.‬‬

‫🔹 معلومات امللعب‪:‬‬

‫‪ -‬نوع الفضاء‪ ☐ :‬ملعب ترابي ☐ ملعب مهيأ ☐ فضاء متعدد الرياضات‬ ‫‪ -‬املوقع داخل املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة التقريبية‪ ............ :‬مرت مربع‬ ‫‪ -‬حالة التهيئة‪ ☐ :‬جيدة ☐ متوسطة ☐ تحتاج إلى صيانة‬ ‫توفر املاء‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬توفر اإلنارة‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬توفر وسائل السالمة‪ ☐ :‬سياج ☐ مراقبة ☐ إسعافات أولية ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 الغرض من الرتخيص‪:‬‬

‫☐ تنظيم حصص الرتبية البدنية‬ ‫☐ تنشيط النادي الريايض املدريس‬ ‫☐ تنظيم منافسات داخلية أو جهوية‬ ‫☐ استقبال فرق تربوية من مؤسسات أخرى‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مدة الرتخيص املطلوبة‪:‬‬

‫إلى‪__202 / ___ / ___ :‬‬ ‫من‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ ترخيص دائم ☐ ترخيص مؤقت حسب النشاط‬

‫🔹 التعهد‪:‬‬

‫نتعهد باستخدام الفضاء في إطار تربوي منظم‪ ،‬وضمان سالمة التالميذ‪ ،‬واملحافظة على تجهزياته‪ ،‬وتقديم تقرير‬ ‫دوري حول النشاطات املنجزة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬

‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬