طلب تأهيل مدرب فني من الفئة الأولى

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫املديرية الوالئية للشباب والرياضة‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪___/TECHNICAL-COACH-LEVEL-1-CERTIFICATION-2025 :‬‬ ‫‪2025‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب تأهيل مدرب فين من الفئة األولى‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد دراسة ملفي للحصول على تأهيل رسمي بصفيت "مدرب فين من‬ ‫الفئة األولى" في التخصص الريايض التالي‪:‬‬

‫☐‬ ‫☐ كمال أجسام‬ ‫☐ سباحة‬ ‫☐ فنون قتالية‬ ‫☐ ألعاب قوى‬ ‫🔹 التخصص الريايض‪ ☐ :‬كرة قدم‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫🔹 االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ ومكان امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫🔹 رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪/ ___ :‬‬ ‫🔹 رقم بطاقة املدرب (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫___ ‪____ /‬‬ ‫🔹 املستوى التعليمي‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الشهادات الرياضية املحصل عليها‪:‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫🔹 الخربة املهنية في التدريب‪:‬‬ ‫‪ -‬عدد السنوات‪............ :‬‬ ‫‪ -‬النوادي ‪ /‬املدارس اليت عمل بها‪:‬‬ ‫• ‪.....................................................‬‬ ‫• ‪.....................................................‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من الشهادات الرياضية‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت اللياقة البدنية‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ سرية ذاتية رياضية مفصلة‬ ‫☐ شهادة عمل أو خربة مهنية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة املدرب السابقة (إن ُو جدت)‬

‫🔹 التعهد‪:‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬واحرتام أخالقيات املهنة‪ ،‬واملشاركة في الدورات التكوينية اإللزامية عند االقتضاء‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬