طلب الانضمام إلى طاقم تحكيم وطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫االتحادية ‪ /‬الرابطة الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪___/NATIONAL-REFEREE-CREW-JOINING-REQUEST-2025 :‬‬ ‫‪2025‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب االنضمام إلى طاقم تحكيم وطين‬

‫أترشف أنا‪ ،‬السيد‪/‬السيدة‪ ،..................................................... :‬املولود‪/‬ة بتاريخ‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫____‪ ،‬والحامل‪/‬ة لرقم التعريف الوطين‪ ،..................................................... :‬أن أتقدم إلى‬ ‫سيادتكم بهذا الطلب قصد االنضمام إلى طاقم التحكيم الوطين في التخصص الريايض التالي‪:‬‬

‫☐‬ ‫☐ ألعاب قوى ☐ فنون قتالية ☐ سباحة ☐ كرة اليد‬ ‫🔹 التخصص الريايض‪ ☐ :‬كرة قدم‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫🔹 الدرجة الحالية‪ ☐ :‬محلي ☐ جهوي ☐ وطين‬ ‫تاريخ اإلصدار‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 رقم بطاقة الحكم‪..................................................... :‬‬ ‫____‬ ‫🔹 الهيئة املنتمي إليها حالًي ا‪ ☐ :‬رابطة والئية ☐ رابطة جهوية ☐ اتحادية‬ ‫🔹 عدد سنوات الخربة‪............ :‬‬ ‫🔹 عدد املباريات اُملدارة‪............ :‬‬ ‫بتاريخ‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 آخر دورة تكوينية‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تقييم األداء الفين‪ ☐ :‬ممتاز ☐ جيد ☐ متوسط ☐ يحتاج تحسني‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الحكم‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت اللياقة البدنية‬ ‫☐ تقارير تقييم األداء‬ ‫☐ شهادة املشاركة في دورات التكوين‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ سرية ذاتية تحكيمية مفصلة‬

‫🔹 التعهد‪:‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬واحرتام أخالقيات التحكيم‪ ،‬واملشاركة في املنافسات والدورات التكوينية الوطنية عند‬ ‫االستدعاء‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬