طلب استعمال ملعب بلدي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪___/MUNICIPAL-FIELD-USE-REQUEST-2025 :‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب استعمال ملعب بلدي‬

‫نترشف نحن‪ ،‬إدارة نادي ‪ ،.....................................................‬املعتمد تحت‬ ‫رقم‪ ،..................................................... :‬بتقديم هذا الطلب قصد الحصول على ترخيص‬ ‫باستعمال امللعب البلدي الكائن بـ‪ ،..................................................... :‬وذلك من أجل ممارسة‬ ‫النشاط الريايض في إطار قانوني ومنظم‪.‬‬

‫🔹 معلومات النادي‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬جمعية رياضية ☐ مؤسسة رياضية ☐ نادي مدريس‬ ‫‪ -‬تاريخ التأسيس‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مقر النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األعضاء الرياضيني‪............ :‬‬ ‫‪ -‬نوع الرياضة‪ ☐ :‬كرة قدم ☐ ألعاب قوى ☐ فنون قتالية ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل االستعمال‪:‬‬

‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬تدريب ☐ مباراة ودية ☐ بطولة رسمية ☐ يوم ريايض‬ ‫‪ -‬التاريخ ‪ /‬الفرتة املطلوبة‪ :‬من ___ ‪ 2025 / ___ /‬إلى ___ ‪2025 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬التوقيت املقرتح‪ :‬من الساعة ‪ ............‬إلى الساعة ‪............‬‬ ‫‪ -‬عدد املشاركني املتوقع‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد الجمهور املتوقع (إن ُو جد)‪............ :‬‬ ‫‪ -‬التجهزيات املطلوبة‪ ☐ :‬إنارة ☐ كرايس ☐ ماء ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 التعهد‪:‬‬

‫نتعهد بالحفاظ على نظافة وسالمة املنشأة‪ ،‬واحرتام التوقيت املحدد‪ ،‬وعدم استعمال امللعب في أي نشاط غري‬ ‫مرصح به‪ ،‬مع تحمل املسؤولية القانونية والتنظيمية الكاملة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم ممثل النادي‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬