محضر معاينة التخلف عن الالتحاق بالخدمة الوطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية ‪ /‬الوحدة العسكرية‪..................................................... :‬‬

‫محرض معاينة التخلف عن االلتحاق بالخدمة الوطنية‬

‫نحن‪ ،‬املوقعني أدناه‪ ،‬نشهد أنه بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تمت معاينة تخلف املواطن التالي عن االلتحاق بالخدمة الوطنية في التاريخ املحدد‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االستدعاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان االلتحاق املحدد‪..................................................... :‬‬

‫☑ لم يلتحق املعين باملركز في التاريخ املحدد‬ ‫☑ لم ُيقدم أي مربر رسمي أو شهادة طبية‬ ‫☑ تم تسجيل حالة التخلف في سجل املتابعة اإلدارية‬

‫وقد تم تحرير هذا املحرض إلثبات حالة التخلف‪ ،‬وُيرسل نسخة منه إلى الجهات املختصة التخاذ اإلجراءات القانونية‬ ‫املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رئيس مكتب الخدمة الوطنية ‪ /‬قائد الوحدة العسكرية‬ ‫الختم والتوقيع الرسمي‬