محضر تثبيت الإعفاء الدائم من الخدمة الوطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫محرض تثبيت اإلعفاء الدائم من الخدمة الوطنية‬

‫نحن‪ ،‬املوقعني أدناه‪ ،‬نشهد أنه بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وبناًء على القرار اإلداري رقم‪ ............ :‬املؤرخ في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الصادر عن‪ ☐ :‬اللجنة الطبية املختصة ☐ مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫وبعد دراسة امللف اإلداري والطيب للمواطن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫فقد تم تثبيت قرار اإلعفاء الدائم من أداء الخدمة الوطنية‬ ‫☑ بسبب عدم اللياقة الصحية النهائية‬ ‫☑ أو بسبب ظرف اجتماعي خاص (ُيرفق ما يثبت ذلك)‬

‫وقد تم تسجيل هذا القرار في سجل اإلعفاءات الدائمة تحت رقم‪............ :‬‬ ‫وُيحرر هذا املحرض إلثبات التثبيت النهائي لإلعفاء‪ ،‬وُيسّل م نسخة منه للمعين عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رئيس مكتب الخدمة الوطنية ‪ /‬ممثل اللجنة الطبية‬ ‫الختم والتوقيع الرسمي‬