تصريح بممارسة نشاط ترفيهي في منتزه عام

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪___/PUBLIC-PARK-ACTIVITY-PERMIT-2025 :‬‬

‫📄 ترصيح بممارسة نشاط ترفيهي في منزته عام‬

‫بناًء على الطلب املقدم من طرف‪:‬‬ ‫☐ جمعية ☐ نادي ريايض ☐ مؤسسة تربوية ☐ مجموعة شبابية ☐ جهة منظمة‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل ‪ /‬االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬

‫وبعد دراسة امللف التنظيمي واألمين‪ُ ،‬نرخص بموجب هذا الوثيقة تنظيم نشاط ترفيهي في املنزته العمومي‪:‬‬

‫🔹 اسم املنزته‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 نوع النشاط‪ ☐ :‬ريايض ☐ ثقافي ☐ فين ☐ بييئ ☐ تحسييس ☐ مختلط‬ ‫التوقيت‪ :‬من الساعة ‪ ............‬إلى الساعة ‪............‬‬ ‫🔹 تاريخ النشاط‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 عدد املشاركني املتوقع‪............ :‬‬ ‫🔹 تجهزيات ميدانية‪ ☐ :‬مكربات صوت ☐ خيم ☐ طاوالت ☐ الفتات ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫🔹 رشوط السالمة‪ ☐ :‬تأمني ☐ حضور أعوان أمن ☐ مراقبة صحية ☐ تنظيف بعد النشاط‬

‫🔹 مالحظات إدارية‪:‬‬

‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬

‫🔹 املصادقة‪:‬‬

‫ُيمنح هذا الترصيح بصفة مؤقتة‪ ،‬وُيسحب تلقائًي ا في حال اإلخالل بالرشوط التنظيمية أو إحداث اضطراب في‬ ‫النظام العام أو البيئة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫رئيس املجلس الشعيب البلدي‬