شهادة متابعة صحية للمؤجلين أو المعفيين طبيًا

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫الهيئة الطبية العسكرية ‪ /‬املؤسسة الصحية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الهيكل الصحي‪..................................................... :‬‬

‫شهادة متابعة صحية‬

‫يشهد الطبيب املختص ‪ /‬اللجنة الطبية بـ‪ ،..................................................... :‬أن‪:‬‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل أو رقم التجنيد‪..................................................... :‬‬

‫قد خضع للمتابعة الطبية بتاريخ‪ ،___20 / ___ / ___ :‬وذلك في إطار تقييم حالته الصحية املتعلقة بالخدمة‬ ‫الوطنية‪ ،‬واليت سبق أن كانت سبًبا في‪:‬‬ ‫☐ تأجيل مؤقت‬ ‫☐ إعفاء طيب نهائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وبعد الفحص واملتابعة‪ ،‬تبني أن الحالة الصحية‪:‬‬ ‫☐ ال تزال قائمة وتستدعي استمرار التأجيل ‪ /‬اإلعفاء‬ ‫☐ تحسنت وقد ُيعاد تقييمها الحًق ا‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُتمنح هذه الشهادة لالستعمال اإلداري ضمن ملف الخدمة الوطنية‪ ،‬وال ُتعترب قراًرا نهائًي ا إال بعد مصادقة اللجنة‬ ‫الطبية العسكرية املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب ‪ /‬رئيس اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم والتوقيع الرسمي‬