شهادة طبية مبررة للغياب عن الاستدعاء

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة ‪ /‬وزارة الدفاع الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة الصحية ‪ /‬العيادة‪..................................................... :‬‬

‫شهادة طبية مربرة للغياب‬

‫أنا الدكتور(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة ‪ /‬التخصص‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫أشهد أنين قد فحصت بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املواطن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫وقد تبني أنه يعاني من حالة صحية تستدعي الراحة أو العالج‪ ،‬تمنعه مؤقًت ا من االلتحاق بالخدمة الوطنية في‬ ‫التاريخ املحدد‪.‬‬

‫☑ سبب الغياب‪..................................................... :‬‬ ‫☑ مدة التوصية بالراحة‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫☑ ُيوىص بإعادة الفحص بعد انتهاء الفرتة املذكورة‬

‫ُتحرر هذه الشهادة لُتقدم لدى مصالح الخدمة الوطنية كمربر رسمي للغياب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب وتوقيعه‬ ‫الختم الرسمي للمؤسسة الصحية‬