ترخيص مؤقت لاستعمال مسبح عمومي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫املديرية الوالئية للشباب والرياضة‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الرتخيص‪___/PUBLIC-POOL-TEMP-AUTH-2025 :‬‬

‫📄 ترخيص مؤقت باستعمال مسبح عمومي‬

‫بناًء على الطلب املقدم من طرف‪:‬‬ ‫☐ نادي ريايض ☐ مؤسسة تربوية ☐ جمعية ☐ مجموعة منظمة‬ ‫االسم‪..................................................... :‬‬ ‫رقم االعتماد ‪ /‬التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫وبعد دراسة امللف اإلداري والتنظيمي‪ُ ،‬نرخص بموجب هذا الوثيقة االستعمال املؤقت للمسبح العمومي‪:‬‬

‫🔹 اسم املسبح‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 نوع النشاط‪ ☐ :‬تدريب ☐ دورة ☐ نشاط ترفيهي ☐ تكوين‬ ‫🔹 عدد املشاركني‪............ :‬‬ ‫🔹 الفئة العمرية‪ ☐ :‬أطفال ☐ مراهقون ☐ كبار ☐ مختلط‬ ‫🔹 الفرتة املرخص بها‪ :‬من ___ ‪ 2025 / ___ /‬إلى ___ ‪2025 / ___ /‬‬ ‫🔹 التوقيت‪ :‬من الساعة ‪ ............‬إلى الساعة ‪............‬‬

‫🔹 الرشوط‪:‬‬

‫‪ -‬احرتام قواعد السالمة والنظافة‬ ‫‪ -‬توفري مؤطرين مؤهلني (مدرب‪ ،‬منقذ‪)...‬‬ ‫‪ -‬عدم تجاوز الطاقة االستيعابية‬ ‫‪ -‬تقديم شهادة تأمني جماعي (إن ُو جد)‬ ‫‪ -‬االلزتام بعدم استعمال املسبح خارج األوقات املحددة‬

‫🔹 املصادقة‪:‬‬

‫ُيمنح هذا الرتخيص بصفة مؤقتة وقابلة للسحب في حال اإلخالل بالرشوط املذكورة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫مدير الشباب والرياضة‬