بطاقة مدرب معتمد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫االتحاد ‪ /‬الرابطة‪..................................................... :‬‬ ‫النادي الريايض‪..................................................... :‬‬ ‫السنة الرياضية‪2025 :‬‬ ‫رقم البطاقة‪___/LICENSED-COACH-CARD-2025 :‬‬

‫📄 بطاقة مدرب معتمد‬

‫🔹 معلومات شخصية‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصورة الشخصية‪ ☐ :‬مرفقة ☐ غري مرفقة‬

‫🔹 معلومات رياضية‪:‬‬

‫‪ -‬النادي املنتسب إليه‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الرياضة‪ ☐ :‬كرة قدم ☐ ألعاب قوى ☐ سباحة ☐ فنون قتالية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬الفئة اليت يرشف عليها‪ ☐ :‬أكابر ☐ شبان ☐ أصاغر ☐ إناث ☐ مختلط‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل الداخلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط كمدرب‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫رقمها‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬الشهادة أو الرخصة املعتمدة‪ ☐ :‬فدرالية ☐ وطنية ☐ دولية‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر تجديد أو تأهيل‪__202 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 املصادقة‪:‬‬

‫هذه البطاقة ُتثبت اعتماد املدرب ضمن الهيئة الفنية للنادي‪ ،‬وُتستخدم في املنافسات الرسمية‪ ،‬الرتبصات‪،‬‬ ‫والتكوينات املعتمدة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫ممثل الرابطة ‪ /‬االتحاد‬ ‫رئيس النادي‬