شهادة الفحص الطبي النهائي – قرار اللجنة الطبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الصحة العسكرية‬ ‫اللجنة الطبية املختصة بالخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫شهادة الفحص الطيب النهائي‬ ‫(صادرة عن اللجنة الطبية)‬

‫بناًء على الفحص الطيب النهائي املنجز بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وبعد دراسة امللف الطيب للمواطن املذكور أدناه‪ ،‬قررت اللجنة الطبية ما يلي‪:‬‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫قرار اللجنة الطبية‪:‬‬ ‫☐ الئق نهائًي ا ألداء الخدمة الوطنية‬ ‫☐ غري الئق نهائًي ا ألسباب صحية (مرفق تقرير طيب مفصل)‬ ‫☐ غري الئق مؤقًت ا (مدة التأجيل املقرتحة‪ ............ :‬شهًرا)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫مالحظات اللجنة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫أعضاء اللجنة الطبية‪:‬‬ ‫‪ -‬الطبيب العسكري‪( ..................................................... :‬الرتبة‪)............ :‬‬ ‫‪ -‬الطبيب املختص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ممثل مديرية الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رئيس اللجنة الطبية‬ ‫الختم والتوقيع الرسمي‬