استمارة مشاركة في مخيم شباني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫الفرتة‪ :‬من ___ ‪2025 / ___ /‬‬ ‫رقم االستمارة‪___/YOUTH-CAMP-PARTICIPATION-FORM-2025 :‬‬ ‫إلى ___ ‪2025 / ___ /‬‬

‫📄 استمارة مشاركة في مخيم شباني‬

‫🔹 معلومات املشارك‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس ‪ /‬املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الفئة العمرية‪ ☐ :‬أقل من ‪ ☐ 18–15 ☐ 14‬فوق ‪18‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬

‫🔹 معلومات املخيم‪:‬‬

‫‪ -‬اسم املخيم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوعه‪ ☐ :‬تربوي ☐ ترفيهي ☐ ثقافي ☐ ريايض ☐ مختلط‬ ‫‪ -‬مكان التنظيم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األيام‪............ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬حافلة ☐ قطار ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬جهة التأطري‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الحالة الصحية‪:‬‬

‫☐ ال يعاني من أي مرض مزمن‬ ‫☐ يعاني من‪..................................................... :‬‬ ‫النوع‪..................................................... :‬‬ ‫☐ يتناول أدوية خاصة‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬

‫🔹 التعهد‪:‬‬

‫أتعهد أنا‪ ،‬املوقع أدناه‪ ،‬باملشاركة الفعلية في نشاطات املخيم‪ ،‬واحرتام النظام الداخلي‪ ،‬والتعاون مع املؤطرين‪ ،‬كما‬ ‫أسمح باستخدام صوري في التغطية اإلعالمية للمخيم‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫اسم املشارك‪..................................................... :‬‬