استمارة مشاركة في الألعاب الشاطئية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫الفرتة‪ :‬من ___ ‪2025 / ___ /‬‬ ‫رقم االستمارة‪___/BEACH-GAMES-PARTICIPATION-FORM-2025 :‬‬ ‫إلى ___ ‪2025 / ___ /‬‬

‫📄 استمارة مشاركة في األلعاب الشاطئية‬

‫🔹 معلومات املشارك‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس ‪ /‬املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الفئة العمرية‪ ☐ :‬أقل من ‪ ☐ 30–18 ☐ 18‬فوق ‪30‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬

‫🔹 معلومات النشاط‪:‬‬

‫☐‬ ‫☐ شد الحبل‬ ‫☐ سباق في الرمال‬ ‫☐ كرة طائرة شاطئية‬ ‫‪ -‬نوع األلعاب املختارة‪ ☐ :‬كرة قدم شاطئية‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬املشاركة‪ ☐ :‬فردية ☐ جماعية ☐ ضمن فريق‬ ‫‪ -‬اسم الفريق (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املقرتح للمشاركة‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك املشاركة في أنشطة مماثلة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 الحالة الصحية‪:‬‬

‫☐ ال يعاني من أي مرض مزمن‬ ‫☐ يعاني من‪..................................................... :‬‬ ‫النوع‪..................................................... :‬‬ ‫☐ يتناول أدوية خاصة‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬

‫🔹 التعهد‪:‬‬

‫أتعهد أنا‪ ،‬املوقع أدناه‪ ،‬باملشاركة الفعلية في النشاط‪ ،‬واحرتام النظام الداخلي‪ ،‬والتعاون مع املؤطرين‪ ،‬كما أسمح‬ ‫باستخدام صوري في التغطية اإلعالمية للحدث‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫اسم املشارك‪..................................................... :‬‬