استمارة ترقية حكم رياضي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫االتحادية ‪ /‬الرابطة الرياضية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم االستمارة‪___/SPORTS-REFEREE-UPGRADE-FORM-2025 :‬‬

‫📄 استمارة طلب ترقية حكم ريايض‬ ‫🔹 معلومات شخصية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الوضعية الحالية‪:‬‬ ‫‪ -‬الدرجة الحالية‪ ☐ :‬محلي ☐ جهوي ☐ وطين ☐ دولي‬ ‫تاريخ اإلصدار‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الحكم‪..................................................... :‬‬ ‫____‬ ‫‪ -‬تاريخ أول اعتماد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الهيئة املنتمي إليها‪ ☐ :‬رابطة ☐ اتحادية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫🔹 الخربة التحكيمية‪:‬‬ ‫| املوسم | عدد املباريات | نوع املنافسات | املالحظات |‬ ‫|‪|------------|----------------|----------------|--------‬‬ ‫| ‪ ☐ | ............ | 2023–2022‬محلية ☐ جهوية ☐ وطنية‬ ‫| ‪.....................................................‬‬ ‫| ‪ ☐ | ............ | 2024–2023‬محلية ☐ جهوية ☐ وطنية‬ ‫| ‪.....................................................‬‬ ‫| ‪ ☐ | ............ | 2025–2024‬محلية ☐ جهوية ☐ وطنية‬ ‫| ‪.....................................................‬‬ ‫🔹 التكوين والتقييم‪:‬‬ ‫بتاريخ‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬آخر دورة تكوينية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تقييم األداء الفين‪ ☐ :‬ممتاز ☐ جيد ☐ متوسط ☐ يحتاج تحسني‬ ‫‪ -‬تقارير املراقبني‪ ☐ :‬مرفقة ☐ غري متوفرة‬ ‫🔹 الدرجة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ ترقية إلى الدرجة الدولية‬ ‫☐ ترقية إلى الدرجة الوطنية‬ ‫☐ ترقية إلى الدرجة الجهوية‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الحكم‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت اللياقة البدنية‬ ‫☐ تقارير تقييم األداء‬ ‫☐ شهادة املشاركة في دورات التكوين‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫🔹 التعهد‪:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬واحرتام أخالقيات التحكيم‪ ،‬واملشاركة في الدورات التكوينية اإللزامية‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬