تقرير لجنة الفحص الطبي للمجندين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫الهيئة الطبية العسكرية ‪ /‬املؤسسة الصحية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫اللجنة الطبية‪..................................................... :‬‬

‫تقرير لجنة الفحص الطيب للمجندين‬

‫نحن أعضاء اللجنة الطبية املمضني أسفله‪ ،‬وبعد إجراء الفحص الطيب للمعين باألمر‪:‬‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل أو رقم التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان الفحص‪..................................................... :‬‬

‫وبعد االطالع على امللف الطيب وإجراء الفحص الرسيري‪ ،‬تبني ما يلي‪:‬‬ ‫☐ املعين سليم من الناحية الصحية‪ ،‬وُيعترب صالًح ا ألداء الخدمة الوطنية‬ ‫☐ املعين يعاني من حالة صحية مؤقتة تستدعي تأجياًل ملدة‪............ :‬‬ ‫☐ املعين يعاني من حالة صحية دائمة ُتربر اإلعفاء النهائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..................................................................................‬‬ ‫‪..................................................................................‬‬

‫ُيحرر هذا التقرير قصد اإلدراج في ملف التجنيد‪ ،‬وُيرسل إلى مكتب الخدمة الوطنية املختص التخاذ القرار املناسب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫أعضاء اللجنة الطبية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪– ..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ – ..................................................... :‬اإلمضاء‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪– ..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ – ..................................................... :‬اإلمضاء‬ ‫الختم الرسمي‬