تقرير لجنة إعادة الفحص الطبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الصحة العسكرية‬ ‫اللجنة الطبية املختصة بالخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫تقرير لجنة إعادة الفحص الطيب‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ إعادة الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬

‫بناًء على قرار اللجنة الطبية املؤرخ في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫والذي نص على‪ ☐ :‬تأجيل مؤقت ☐ عدم لياقة مؤقتة ☐ متابعة طبية‬ ‫تم استدعاء املعين إلعادة الفحص الطيب بتاريخ أعاله‪ ،‬وبعد إعادة التقييم الطيب‪ ،‬تبنّي ما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬الحالة العامة‪ ☐ :‬تحسنت ☐ مستقرة ☐ لم تتحسن‬ ‫‪ -‬نتائج الفحوصات الرسيرية واملكملة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫القرار النهائي للجنة‪:‬‬ ‫☐ الئق نهائًي ا ألداء الخدمة الوطنية‬ ‫☐ غري الئق مؤقًت ا (تجديد التأجيل ملدة‪ ............ :‬شهًرا)‬ ‫☐ غري الئق نهائًي ا (بسبب‪)..................................................... :‬‬

‫مالحظات اللجنة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫أعضاء اللجنة الطبية‪:‬‬ ‫‪ -‬الطبيب العسكري الفاحص‪( ..................................................... :‬الرتبة‪)............ :‬‬ ‫‪ -‬الطبيب املختص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ممثل مديرية الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رئيس اللجنة الطبية‬ ‫الختم والتوقيع الرسمي‬