تصريح شرفي بمواصلة الدراسة النظامية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫ترصيح رشفي‬

‫أنا املّرص ح(ة) أسفله‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح برشفي‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين أواصل دراسيت بصفة نظامية خالل السنة الجامعية ‪/‬‬ ‫الدراسية الحالية‪ ،‬وذلك في‪:‬‬

‫‪ -‬املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص أو الشعبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬السنة الجامعية ‪ /‬الدراسية‪___20 / ___20 :‬‬

‫وُأقّد م هذا الترصيح قصد استعماله في امللف اإلداري املتعلق‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬

‫مالحظة‪ُ :‬يصادق على هذا الترصيح لدى مصالح البلدية أو إدارة املؤسسة التعليمية‪.‬‬