تصريح شرفي بالتنازل عن الإعفاء المؤقت من الخدمة الوطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫ترصيح رشفي‬

‫أنا املّرص ح(ة) أسفله‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل أو رقم التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح برشفي‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين أتنازل طوًع ا عن االستفادة من اإلعفاء املؤقت من أداء الخدمة‬ ‫الوطنية‪ ،‬الذي سبق أن ُم نح لي بتاريخ‪ ،___20 / ___ / ___ :‬بسبب‪:‬‬ ‫☐ الدراسة ☐ التكوين املهين ☐ الحالة االجتماعية ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وُأبدي استعدادي الكامل لاللتحاق بالخدمة الوطنية في أقرب اآلجال‪ ،‬وفًق ا للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫وُأقّد م هذا الترصيح قصد استعماله في امللف اإلداري املتعلق بـ‪ :‬طلب إعادة استدعاء أو تسوية الوضعية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬

‫مالحظة‪ُ :‬يصادق على هذا الترصيح لدى مصالح البلدية أو األمن املختصة‪ ،‬وُيرفق بنسخة من قرار اإلعفاء املؤقت‬ ‫السابق‪.‬‬