تصريح شرفي بالإقامة في الخارج أثناء فترة الاستدعاءات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫ترصيح رشفي‬

‫أنا املّرص ح(ة) أسفله‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل بالجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان بالخارج (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح برشفي‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين كنت مقيًم ا خارج الرتاب الوطين خالل فرتة االستدعاءات‬ ‫الخاصة بالخدمة الوطنية‪ ،‬وذلك في الفرتة املمتدة من‪ ___20 / ___ / ___ :‬إلى ___ ‪ ،___20 / ___ /‬ولم أتمكن‬ ‫من االلتحاق أو الرد على االستدعاء بسبب وضعييت بالخارج‪.‬‬

‫وُأقّد م هذا الترصيح قصد استعماله في امللف اإلداري املتعلق‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬

‫مالحظة‪ُ :‬يصادق على هذا الترصيح لدى مصالح البلدية أو القنصلية الجزائرية بالخارج‪.‬‬