استمارة مراجعة الوضعية العسكرية لموظف في إدارة عمومية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الهيئة ‪ /‬اإلدارة العمومية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة مراجعة الوضعية العسكرية ملوظف‬ ‫تاريخ اإلرسال‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫البيانات اإلدارية‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم الهيئة ‪ /‬اإلدارة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الفاكس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬

‫البيانات الخاصة باملوظف املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التجنيد ‪ /‬التسجيل (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التوظيف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة الحالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الشخيص‪..................................................... :‬‬

‫الطلب‪:‬‬ ‫☐ مراجعة الوضعية العسكرية‬ ‫☐ طلب تأكيد اإلعفاء أو التأجيل‬ ‫☐ طلب إدراج في فئة االحتياط‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد رقم ‪12‬‬ ‫☐ شهادة عمل‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الخدمة الوطنية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫توقيع املدير ‪ /‬املسؤول اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي لإلدارة‬